Hrvatsko društvo za debljinu logo

Liječenje debljine

Osobama s preuhranjenošću i debljinom treba preporučiti individualizirani plan liječenja koji se odnosi na njihove uzroke debljine i koji pruža podršku promjeni ponašanja, prehrambenih navika, tjelesnoj aktivnosti kao i adekvatnu psihološku, farmakoterapijsku i kiruršku terapiju.

Prehrambene navike

Prehrana je temelj kontrole tjelesne mase. Prvi korak je najvažniji, a to je osvijestiti fiziološke osjećaje gladi i sitosti.
Bitno je prepoznati osjećaj gladi koji se progresivno pojavljuje 4 do 5 sati nakon obroka. Predugo čekanje može biti kontraproduktivno jer može dovesti do prekomjernog kalorijskog unosa.
Sitost će se pojaviti oko 20 minuta nakon početka obroka i pridonijet će kontroli unosa hrane. Korak po korak, užitak jedenja će se smanjiti do kraja obroka kada dođe do pune sitosti. Cilj je osvijestiti čin hranjenja kroz sva naša osjetila, vratiti užitak hranjenja i izbjeći automatske radnje koje dovode do prejedanja.
SHEMATSKI PRIMJER MEDITERANSKE PREHRANE. Polovinu tanjura zauzima povrće, četvrtinu hrana bogata proteinima (meso, riba, sir i mahunarke) i četvrtinu škrobna hrana i žitarice. Voće je prikazano izvan tanjura jer se može jesti između obroka.
Redukcijska prehrana koja se koristi u svrhu smanjenja tjelesne mase zasniva se na raznovrsnom i povoljnom odnosu namirnica koje se i inače konzumiraju. Kao najbolje rješenje pokazala se mediteranska prehrana.
Mediteranska dijeta je način prehrane koja je prema SZO 1994. godine proglašena referentnim modelom prehrane i smatra se jednom od najzdravijih dijeta na svijetu pa je treba promicati. Sadrži visok udio povrća, voća, mahunarki, orašastih plodova, cjelovitih žitarica i hrane bogate omega-3 masnim kiselinama, vitaminima B skupine i antioksidansima, a istodobno je siromašna zasićenim masnoćama. Također uključuje maslinovo ulje koje je važan izvor nezasićenih masnih kiselina, redovito konzumiranje ribe i bijelog mesa, a od mliječnih proizvoda sir i jogurt.
Cjelokupni dnevni unos hrane podijeliti u tri ili pet manjih obroka (doručak, užina, ručak, užina, večera). Međuobroci neka budu pažljivo odabrani – prednost dati svježem i sušenom voću, orašastim plodovima i fermentiranim mliječnim proizvodima. Večerati skromno, 2 – 3 sata prije noćnog odmora.
Voda je najbolji izbor za piće. Potrebe za vodom su individualne i ovise o dobi, spolu, godišnjem dobu i razini tjelesne aktivnosti. Prosječan preporučeni dnevni unos za žene je oko 2 L, a za muškarce 2,5 L.

Tjelesna aktivnost

Redovita tjelesna aktivnost mobilizira visceralne masti i smanjuje rizik od komplikacija debljine. Oko 300 minuta aktivnosti umjerenog intenziteta ili 150 minuta intenzivnije aktivnosti tjedno dovoljno je za mobilizaciju visceralne masti. Tjelesna aktivnost može se podijeliti u više kratkih segmenata od minimalno 10 minuta kako bi imali metabolički utjecaj. Umjerenu aerobnu aktivnost predstavlja brzina hodanja od 5–6 km/h.
Cilj je smanjiti tjelesnu neaktivnost, povećati tjelesnu aktivnost i otkriti zadovoljstvo u njezinom redovitom izvođenju, uključivanjem vježbanja i kretanja u svakodnevni život te primjerenim odabirom aktivnosti za svaku osobu s obzirom na dob, tjelesnu masu i osobni interes. Treba imati na umu da svaka naporna vježba u osoba s debljinom zahtijeva procjenu kardiologa. Umjereno opterećenje (npr. hodanje, nekompetitivno plivanje itd.) ne zahtijeva ovu procjenu, osim za osobe s postojećim komorbiditetima, posebno sa šećernom bolešću tipa 2.
Važno je napomenuti kako bavljenje sportom nije presudno. Hodanje ostaje najbolja tjelesna aktivnost za osobe s normalnom tjelesnom masom, za osobe s prekomjernom tjelesnom masom i za osobe s debljinom iz sljedećih razloga:
  • Ne zahtijeva posebnu opremu osim odgovarajućih cipela
  • Hodati se može svugdje, besplatno
  • Samostalno se odlučuje o intenzitetu vježbanja, odnosno
    o brzini hoda te vrsti i nagibu terena (hodanje po snijegu,
    pijesku…).
Hodanje

Psihološki aspekti

PSIHOLOG
Bihevioralno-kognitivni pristup usmjeren je na prevladavanje psiholoških prepreka za usvajanje i primjenu učinkovitih ponašanja u kontroli tjelesne mase.
Kognitivno-bihevioralnim tretmanom (KBT), osoba postupno prepoznaje situacije koje utječu na regulaciju uzimanja hrane. Tako prepoznaje obrasce nepravilnih navika hranjenja (npr. brzo jedenje ili prejedanje kada se osjeća umorno ili tužno) te pomoću različitih bihevioralnih tehnika nepravilne navike postupno zamjenjuje primjerenijima. Jednako tako osoba koristi bihevioralne principe kako bi povećala tjelesnu aktivnost. U KBT za debljinu značajna je kontrola podražaja, koja ima za cilj ograničiti izlaganje znakovima koji su poticaj prejedanju (npr. viđenje i miris hrane, socijalne situacije ili intenzivne emocije).
Kako bi tretman bio učinkovitiji, potrebno je raditi ne samo na promjeni ponašanja nego i načina razmišljanja, te vjerovanja i stavova. Važno je naglasiti da kontrola prehrane ne ovisi samo o snazi volje pojedinca, već o usvajanju specifičnih strategija u suočavanju s ponašanjima i mislima koje predstavljaju prepreke u promjeni načina prehrane nužnih za gubitak težine. Cilj je prepoznati i postupno mijenjati disfunkcionalne stavove i misli o regulaciji tjelesne mase, ali i slici tijela. Tretman je individualiziran te uključuje kognitivnu restrukturaciju problematičnih misli koje ometaju pridržavanje plana prehrane, nalaženje alternativnih aktivnosti prejedanju, usvajanje tehnike rješavanja problema.
KBT u liječenju debljine usmjeren je i na održavanje smanjene tjelesne mase te ima za cilj svesti na minimalnu mjeru porast tjelesne mase koji obično slijedi nakon njezina gubitka. KBT u kombinaciji s niskokaloričnom dijetom i redovitim kretanjem i/ili vježbanjem, obično dovodi do prosječnog gubitka od 7 do 10% tjelesne mase, u razdoblju od 6 mjeseci od početka tretmana.

Farmakoterapija

Medikamentno liječenje debljine indicirano je za osobe s ITM ≥30 kg/m² ili ITM ≥27 kg/m² s najmanje jednom komplikacijom povezanom s debljinom kada dosadašnjim pristupom nisu uspjele postići klinički značajan gubitak tjelesne mase (>5% ukupne tjelesne mase) i za održavanje izgubljene tjelesne mase, kako bi se podržala redukcijska prehrana, tjelesna aktivnost i psihološke intervencije.
Gubitak tjelesne mase od 5% treba postići tijekom 3-mjesečnog liječenja. Ako to nije slučaj, terapiju treba prekinuti. U Hrvatskoj tri lijeka za kontrolu tjelesne mase imaju odobrenje za kliničku upotrebu: liraglutid, orlistat i kombinacija naltrekson/bupropiona.
Lijekovi

Liraglutid 3,0 mg

Liraglutid 3,0 mg je indiciran kao dodatak dijeti sa smanjenim unosom kalorija i povećanoj tjelesnoj aktivnosti za kontrolu tjelesne mase u osoba s ITM ≥30 kg/m² ili ≥27 do 30 kg/m² uz prisutnost najmanje jednog komorbiditeta povezanog s tjelesnom masom. Liraglutid 3,0 mg je analog humanog glukagonu sličnog peptida-1 (GLP-1) s podudarnošću sekvence aminokiselina od 97% s endogenim humanim GLP-1. Endogeni GLP-1 pripada skupini inkretinskih hormona, a luče ga stanice crijeva kao odgovor na unos hrane. Liraglutid se veže na receptor GLP-1 (GLP-1R) te ga aktivira. Zbog razlika u molekularnoj strukturi prema endogenom inkretinskom hormonu, ovi lijekovi otporni su na razgradnju DPP-4 enzimom što rezultira dugim poluvijekom u plazmi. Takav mehanizam djelovanja, ovisno o primijenjenoj dozi, omogućava postizanje znatno jačeg farmakološkog učinka u odnosu na endogeni GLP-1. Liraglutid 3,0 mg regulira apetit pojačavanjem osjećaja punoće i sitosti te istodobnim ublažavanjem osjećaja gladi i potencijalne konzumacije hrane, što dovodi do smanjenog unosa hrane. Liraglutid 3,0 mg snižava tjelesnu masu u ljudi uglavnom kroz gubitak masnog tkiva i pritom su relativna smanjenja visceralnog masnog tkiva veća nego smanjenja potkožnog masnog tkiva. U kliničkim studijama liječenje liraglutidom značajno je poboljšalo glikemijske parametre, sistolički tlak i opseg struka u usporedbi s placebom. Općenito se dobro podnosi, osim gastrointestinalnih nuspojava koje su u većini slučajeva prolazne i blagog do umjerenog inteziteta. Kako bi se poboljšala gastrointestinalna podnošljivost lijeka, dozu je potrebno postepeno povećavati do 3,0 mg/dan. Liraglutid 3.0 mg je namijenjen samo za supkutanu primjenu. Primjenjuje se jedanput na dan u bilo koje doba dana, neovisno o obrocima.

Orlistat

Dostupan je u obliku kapsula od 60 i 120 mg. Oba oblika se primjenjuju triput na dan prije glavnih obroka. Orlistat svoj učinak ostvaruje inhibicijom gastrointestinalne lipaze. Fekalni gubitak masnoće i povezani gastrointestinalni simptomi u obliku masnih proljeva su česti. Budući da dugoročna primjena može rezultirati nedostatkom vitamina topivih u mastima, osobama na terapiji orlistatom preporučuje se odgovarajuća nadoknada tih vitamina.

Naltrekson/bupropion

Bupropion/naltrekson kombinira dvije djelatne tvari središnjeg djelovanja. Bupropion se inače koristi i za liječenje depresije i za pomoć prestanku pušenja. To je neselektivni inhibitor ponovne pohrane dopamina i noradrenalina. Naltrekson je antagonist opioidnih receptora koji se široko koristi za liječenje sindroma ovisnosti o alkoholu i opijatima. Vjeruje se da je antiobesogeni učinak kombinacije naltrekson/bupropion rezultat kontinuirane aktivacije anoreksigenih neurona u hipotalamusu. Preporučena dnevna doza za ovu indikaciju je 16 mg / 180 mg naltrekson/bupropiona dva puta dnevno. Najčešća prijavljena nuspojava je mučnina, koja je u većini slučajeva prolazna prvih nekoliko tjedana liječenja. Osim mučnine, glavobolja, omaglica, nesanica i povraćanje moguće su nuspojave koje dovode do prekida liječenja.1,14 Kontraindikacije za primjenu jesu nekontrolirana arterijska hipertenzija, konvulzije, tumor središnjeg živčanog sustava ili bipolarni poremećaj u anamnezi, istodobna uporaba opioida, agonista opijata ili inhibitora monoaminooksidaze. Lijek ne smiju uzimati niti osobe na odvikavanju od alkohola, benzodiazepina, opijata, barbiturata ili antiepileptika. FDA je istaknula posebno upozorenje u vezi s mogućim utjecajem na raspoloženje i povećanom sklonošću suicidu, u predisponiranih osoba.

Semaglutid 2,4 mg

U siječnju 2022. godine, EMA je odobrila i primjenu semaglutida 2,4 mg u liječenju debljine u odraslih. Semaglutid 2,4 mg je indiciran kao dodatak dijeti sa smanjenim unosom kalorija i povećanoj tjelesnoj aktivnosti za kontrolu tjelesne mase, uključujući smanjenje i održavanje tjelesne težine, u odraslih s početnim ITM ≥30 kg/m² ili ≥27 kg/m² uz prisutnost najmanje jednog komorbiditeta povezanog s tjelesnom masom. Semaglutid je analog GLP-1 s podudarnošću sekvence od 94% s ljudskim GLP-1 koji djeluje kao agonist GLP-1 receptora koji se selektivno veže za GLP-1 receptor, ciljno mjesto nativnog GLP-1, i aktivira ga. Klinička ispitivanja pokazuju da semaglutid smanjuje unos energije, povećava osjećaj sitosti, punoće i kontrolu prehrane, smanjuje osjećaj gladi i učestalost i intenzitet želje za hranom. Osim toga, semaglutid smanjuje želju za hranom s visokim udjelom masnoće. Najčešće prijavljene nuspojave su gastrointestinalni poremećaji uključujući mučninu, proljev, konstipaciju i povraćanje blage do umjerene težine i kratkog trajanja. Semaglutid 2,4 mg se u ovoj indikaciji primjenjuje supkutano jedanput tjedno, u bilo koje doba dana, neovisno o obrocima.

Endoskopske metode

Metode endoskopskog liječenja debljine nastale su oponašanjem prethodno razvijenih kirurških tehnika, no s manjim stupnjem invazivnosti u odnosu na kirurški pristup. Izvode se ambulantno ili putem sustava dnevnih bolnica pa rezultiraju manjim troškovima liječenja u odnosu na kirurške zahvate. Indicirane su za osobe s ITM >35 kg/ m², a njihova je prednost kratko trajanje zahvata (15 minuta), mogućnost izbjegavanja primjene opće anestezije, endoskopski pristup bez operativnog reza te mala učestalost komplikacija. Endoskopske metode liječenja mogu se nadopunjavati s kirurškim kod pacijenata koji ne ispunjavaju uvjete za kirurško liječenje, kao i kod pacijenata kod kojih endoskopske metode služe kao most prema kirurškom zahvatu.
Intragastrični balon je najupotebljavanija metoda endoskopskog liječenja. Koristi se za smanjenje obujma želuca, a balon se može puniti tekućinom (400-700 ml) ili zrakom nakon što se endoskopski postavi u želudac gdje se zadržava šest mjeseci i potom vadi kroz usta endoskopskim putem. Metodom se postiže prosječni gubitak tjelesne mase od 15 do 20 kg tijekom šestomjesečnog zadržavanja balona u želucu. Komplikacije su rijetke i sprječavaju se jasno definiranim kriterijima za postavljanje balona (isključivanje bolesnika koji su ranije operirali želudac, bolesnika s aktivnom ulkusnom bolešću i velikom hijatalnom hernijom). Glavna zamjerka metodi je da često nakon što se balon ukloni, dolazi do porasta tjelesne mase. Stoga je važno motivirati bolesnika da dugoročno promijeni životne navike.
intragastrični balon

Kirurško liječenje – barijatrijska kirurgija

Barijatrijska kirurgija je rezervirana za osobe s visokim stupnjem debljine ITM ≥40 kg/m² ili za osobe s ITM ≥35 kg/m² ukoliko imaju debljini pridružene bolesti poput šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, dislipidemije i sl., a drugim metodama nisu uspjele postići i održati poželjnu tjelesnu masu. Radi se o najučinkovitijoj metodi liječenja debljine.

KIRURG
Postoje različiti tipovi kirurških zahvata kojima se liječi debljina, a najučinkovitiji su resekcija želuca koja smanjuje njegov volumen („sleeve“ gastrektomija) odnosno premoštavanje dijela tankog crijeva (gastric bypass) čime se trajno mijenja anatomija probavnog sustava. Gubitak tjelesne mase kod ovih postupaka doseže od 50% do čak 70% prekomjerne tjelesne mase.
Operativni mortalitet povezan s barijatrijskom kirurgijom iznosi od 0,1% do 2,0%. Čimbenici koji doprinose povećanoj smrtnosti su nedovoljno iskustvo kirurga, dob osobe, muški spol, ekstremna debljina – ITM >50 kg/m2, pridružene kronične bolesti.
Potrebno je redovito praćenje osoba nakon barijatrijskih zahvata, posebno nakon složenih zahvata koji su praćeni smanjenom apsorpcijom vitamina i minerala iz hrane kad je nužno redovito uzimati odgovarajuće nadomjestke pod stručnim nadzorom. Osim psihološke obrade prije operativnog zahvata, neophodno je i nakon zahvata pružiti psihološku podršku. Metode prikladne za kirururško liječenje osoba s ITM ≥50 kg/m2 su operacija prema Scopinaru, biliopankreatična diverzija sa zamjenom/isključenjem dvanaesnika (BPD+DS) i mini gastric bypass s parcijalnom sleeve gastrektomijom (MGB + PSG).